Diagnósticos

ENDOMETRIOSE
É a presença de tecido endometrial fora do seu local habitual, o interior da cavidade uterina. Esse endométrio espalhado pela pelve provoca liberação de substâncias e reação inflamatória, causando alterações no ambiente pélvico, com consequente toxicidade ao embrião, dano ao funcionamento das trompas e provavelmente alterações imunológicas, dificultando a possibilidade de gestação. Focos de endométrio podem estar localizados no tecido que reveste o trato reprodutor (peritônio), no intestino, nas vias urinárias e menos frequentemente, em locais distantes da pelve. A endometriose, além de infertilidade, pode causar dor pélvica importante de apresentação cíclica, isto é, somente durante a menstruação quando os focos de endometriose tornam-se mais ativos, ou crônica, quando provavelmente já provocou danos anatômicos na pelve. Ela também pode estar associada a desconforto e sensação de inchaço abdominal, mudança do padrão urinário e evacuatório durante a menstruação, dor para evacuar ou urinar especialmente durante a menstruação e, em situações graves, associar-se a danos a órgãos como rins, bexiga, ureter e intestino. O tratamento da endometriose é baseado nos sintomas, no grau de comprometimento de órgãos e no desejo de engravidar. Nas pacientes inférteis com endometriose, o tratamento é direcionado para a doença ou para técnicas de reprodução levando-se em consideração a idade da mulher, a reserva ovariana (quantidade de óvulos disponíveis), o dano às trompas uterinas e comprometimento de órgãos. Nem toda paciente com endometriose irá precisar necessariamente de cirurgia ou técnicas de reprodução assistida. Eventualmente tratamentos simples podem ajudar a mulher a engravidar naturalmente. O tratamento deve ser individualizado. Assista ao vídeo sobre endometriose https://www.youtube.com/watch?v=wovIT2peq5k


ALTERAÇÕES DAS TROMPAS UTERINAS
Corresponde a 40 % das causas de infertilidade. Mesmo que as trompas ainda estejam abertas pode haver um comprometimento de sua função por estarem sem mobilidade, muito tortuosas ou dilatadas. Essas alterações impedem que óvulo e espermatozoide se encontrem e formem um embrião. Em algumas situações, os gametas se encontram dando origem a um embrião, porém, como a trompa tem seu funcionamento prejudicado ele não é propelido para a cavidade uterina podendo se implantar na própria trompa, dando origem à gestação ectópica. Causas de alteração das trompas são todas as que provocam processos inflamatórios na pelve. Dentre eles destacam-se as infecções pélvicas, mesmo que assintomáticas, como as provocadas por bactérias como Clamídia, Gonococo e Micoplasma, a endometriose e processos cirúrgicos abdominais, como cirurgias para apendicite  e para cistos ovarianos, cesareanas, entre outros. O tratamento para infertilidade de origem tubária gira em torno de procedimentos cirúrgicos, geralmente com uma taxa de sucesso modesta, e os procedimentos de reprodução assistida, como a fertilização in vitro.


ALTERAÇÕES DA OVULAÇÃO
1. Correspondem a 10% das causas de infertilidade. Ocorrem por desequilíbrios hormonais que impedem o amadurecimento e liberação de um óvulo maduro para ser captado pela trompa uterina. As mais comuns são:

a.  Síndrome dos ovários policísticos: ovários com grande número de óvulos porém sem capacidade de amadurecimento. As teorias que explicam o desequilíbrio hormonal são alterações da insulina, associado especialmente ao sobrepeso e obesidade. A indução da ovulação com coito programado geralmente é suficiente para a mulher engravidar quando for patologia isolada e a paciente não for resistente aos medicamentos.

b. Disfunções da tireoide: disfunções da glândula tireoide podem causar alterações na ovulação tornando os ciclos menstruais irregulares. Além disso, gestações que ocorrem em vigência de doenças da tireoide descompensada podem acarretar dano ao desenvolvimento do bebê.

c. Disfunções da prolactina: produzida pela hipófise, alterações da prolactina, quando associada a disfunções ovulatorias, devem ser investigadas para exclusão de lesões na glândula e tratadas para corrigir a ovulação.

d. Alterações de peso corporal: baixo peso (IMC < 18kg/m²) ou sobrepeso/obesidade (IMC > ou = 25kg/m²) estão associados a menores taxas de gravidez devido a influências sobre a ovulação. Leia mais em nutrição e fertilidade.


FATOR MASCULINO
Responsável por aproximadamente 30% das causas de infertilidade. Avaliado através do espermograma, que deve ser feito em local capacitado, tendo em vista a necessidade de experiência do profissional para adequada avaliação. Aproximadamente metade dos homens com alterações espermáticas não terão causa definida que justifique a infertilidade. Varicocele, passado de infecções e traumatismos estão entre as causas conhecidas. Os tratamentos baseiam-se inicialmente na causa da infertilidade masculina, passando por procedimentos cirúrgicos ou medicamentos. Algumas situações, as sem resposta a tratamento clínico e, especialmente, as sem causa conhecida, podem precisar de procedimentos de reprodução assistida, como inseminação intrauterina ou fertilização in vitro.


BAIXA RESERVA OVARIANA
É a causa de infertilidade que mais vem crescendo em virtude do retardo das tentativas de engravidar. A reserva ovariana é o estoque de óvulos que cada mulher dispõe. As mulheres nascem com um número de óvulos que vão utilizando ao longo da vida. Quanto mais tardiamente se iniciam as tentativas de gestação, menor é a quantidade de óvulos disponíveis para este fim. Quanto menor a quantidade de óvulos, menor a proporção de óvulos de boa qualidade. Assim, mulheres com baixa reserva ovariana terão maior dificuldades para engravidar.


ALTERAÇÕES UTERINAS

Miomas 
Apesar de impressionarem quando são diagnosticados, na grande maioria das vezes os miomas, que são nódulos de tecido miometrial (músculo uterino) de crescimento concêntrico, não irão causar dificuldades de engravidar. Eles são causa de infertilidade quando estiverem em localizações que dificultam a implantação do embrião (os submucosos), dificultam a livre passagem do espermatozoide para as trompas (os cornuais) ou forem de grande volume na parede uterina (intramurais maiores de 5 centímetros).

Malformações
Malformações congênitas do útero podem levar a dificuldades em conceber. Algumas delas podem ser intratáveis, sendo necessário tratamento com barriga solidária. Septos uterinos podem ser retirados cirurgicamente para a cavidade uterina tornar-se livre para gestar. Alterações menores como útero arqueado geralmente não causam infertilidade e útero bicorno não necessariamente associam-se à infertilidade, mas mais frequentemente a partos prematuros e abortos tardios.

Adenomiose 
É a endometriose uterina. Caracteriza-se por focos de endométrio na parede muscular uterina (miométrio). Sua associação com infertilidade ainda não é clara. Porém, está altamente associada a outros tipos de endometriose, como a peritoneal e profunda, que mais frequentemente associam-se à infertilidade. Portanto, o diagnóstico de adenomiose não pode ser diretamente relacionado à infertilidade, mas sua presença em pacientes inférteis é fortemente sugestiva de endometriose em outros locais.

Alterações Endometriais
Endometrite – Inflamações agudas ou crônicas do endométrio, que podem ser assintomáticas, podem prejudicar a implantação do embrião e o prosseguimento da gestação. Se sintomática pode provocar sangramentos menstruais irregulares, dor em baixo ventre e nas relações sexuais, eventualmente com secreção vaginal associada. Pode provocar um endométrio fino visto na ultrassonografia. Se assintomática, será diagnosticada pela histeroscopia.

Sinéquias – São aderências entre as paredes uterinas, dificultando a implantação do embrião. Podem ser assintomáticas, mas geralmente a paciente terá um passado de intervenção uterina, como curetagem, retirada de miomas ou infecções pélvicas. Se sintomática, caracteriza-se pela diminuição ou até mesmo ausência de fluxo menstrual. É tratada por histeroscopia eventualmente seguida por inserção de dispositivos temporários para evitar novas aderências e uso de hormônios.

Pólipos – são projeções do endométrio que se maiores de 1 cm podem comprometer o processo de implantação embrionária. Podem ser assintomáticos. Quando sintomáticos, sangramentos irregulares e aumento do fluxo menstrual. O tratamento consiste na sua retirada através de histeroscopia.


ALTERAÇÕES GENÉTICAS
Eventualmente casais com infertilidade sem causa aparente ou que apresentam perdas gestacionais sem explicação podem ser portadores de alterações genéticas, mesmo que clinicamente sejam indivíduos normais. A análise genética mais comumente utilizado é o cariótipo. Em algumas situações especiais, exames genéticos mais complexos podem ser necessários. Os tratamentos propostos para este tipo de situação são a fertilização in vitro com análise genética pré-implantacional ou a utilização de gametas de doadores anônimos.

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